Постменопаузный остеопороз описание симптомы и лечение

Содержание
  1. Эпидемиология
  2. Этиология и патогенез
  3. Клинические признаки и симптомы
  4. Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
  5. Дифференциальный диагноз
  6. Клинические рекомендации
  7. Заместительная гормональная терапия
  8. Монотерапия эстрогенами
  9. Комбинированная терапия двух- или трехфазными эстроген-гестагенными ЛС в циклическом или непрерывном режиме
  10. Терапия комбинированными монофазными эстроген-гестагенными ЛС в непрерывном режиме
  11. Терапия бисфосфонатами
  12. Терапия селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов
  13. Терапия кальцитонином
  14. Терапия препаратами кальция и витамина D
  15. Терапия препаратами фтора
  16. Способы профилактики менопаузального остеопороза
  17. Классификация
  18. Клиническая картина
  19. Этиология и патогенез
  20. Какие препараты применяют для лечения?
  21. Диагностика заболевания
  22. Скирининг
  23. Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
  24. Основные группы риска
  25. Прогноз
  26. Цели лечения
  27. Монотерапия эстрогенами
  28. Терапия бисфосфонатами
  29. Терапия селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов
  30. Терапия препаратами кальция и витамина D
  31. Терапия препаратами фтора
  32. Осложнения и побочные эффекты лечения
  33. Ошибки и необоснованные назначения

Эпидемиология

Доля ОПП среди всех форм остеопороза составляет 85%. В экономически высокоразвитых странах ОПП выявляют у 15% женщин в возрасте моложе 60 лет, к 80-летнему возрасту его частота достигает 38%.

Установлено, что имеются расовые, национальные и географические различия в уровне минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и скорости ее возрастного снижения. Наиболее часто ОПП выявляют у женщин европеоидной расы (в странах Скандинавии).

Остеопоретические переломы — одна из основных причин инвалидности и сокращения продолжительности жизни у лиц пожилого возраста.

Перелом дистального отдела предплечья — наиболее частый перелом у женщин в возрасте 60—70 лет.

Проведенные эпидемиологические исследования показали, что переломы позвонков — самые частые переломы у женщин в течение первых 10—20 лет после наступления менопаузы. В этом возрасте у каждой восьмой женщины в Европе и каждой четвертой в США выявляются рентгенологические признаки перелома по крайней мере одного позвонка. Установлено, что перелом позвонка в 4 раза увеличивает риск повторных переломов позвонков и в 2 раза — переломов шейки бедренной кости (ШБК).

В многоцентровом эпидемиологическом исследовании, проведенном в 16 городах России в 1992—1997 гг., выявлена более высокая частота переломов ШБК у женщин по сравнению с мужчинами (77 на 100 000 мужчин и 115,5 на 100 000 женщин), что приближается к показателям, характерным для стран Восточной Европы.

Предполагается, что увеличение продолжительности жизни женщин до 80 лет приведет к увеличению частоты переломов ШБК до 6,25 млн в 2050 г. и превысит показатели 1990 г. (1,66 млн) более чем в 3 раза.

Этиология и патогенез

ОПП относится к многофакторным заболеваниям, в его основе лежит прогрессирующая потеря костной ткани, начинающаяся после наступления менопаузы. Факторы риска развития ОПП:

■ генетические:

— принадлежность к европеоидной расе;

— низкий индекс массы тела (менее 20);

— низкая пиковая масса кости (максимальная масса костной ткани, которую человек может достичь в своей жизни; определяется по результатам определения МПКТ);

— семейный анамнез остеопороза;

■ гормональные:

— позднее менархе;

— ранняя естественная или хирургическая менопауза (моложе 45 лет);

— аменорея (более 1 года);

— бесплодие (ановуляция);

— недостаточность функции желтого тела в пременопаузе;

■ стиль жизни:

— недостаточное потребление продуктов, содержащих кальций и витамин D; высокобелковая диета, напитки с повышенным содержанием фосфатов;

— низкая или избыточная физическая активность;

— вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);

■ ятрогенные причины:

— применение ГнРГ глюкокортикоидных средств (ГКС).

Ключевую роль в развитии ОПП играет дефицит половых гормонов и, прежде всего, эстрогенов.

Механизмы влияния половых гормонов на костную ткань до конца не изучены. Однако известно, что эти гормоны наряду с физической активностью и полноценным питанием входят в число основных факторов, определяющих массу и качество костной ткани. Роль половых гормонов и их дефицита особенно важна в пубертатном, репродуктивном и климактерическом периодах. Эстрогены и андрогены играют важную роль в процессах роста скелета и достижении пиковой костной массы, а так-же защите от ее потерь. Пик костной массы достигается в третьем десятилетии жизни женщины. В возрасте старше 40 лет начинается физиологическое снижение МПКТ, составляющее 0,7—1,3% в год.

Дефицит половых гормонов в первые годы постменопаузы приводит к ускорению костного обмена со смещением равновесия в сторону усиления резорбции кости. Патогенетические механизмы, участвующие в этом процессе:

■ повышение продукции костномозговыми клетками цитокинов, стимулирующих резорбтивную активность остеокластов;

■ увеличение числа остеокластов за счет их усиленного образования и сниженного апоптоза.

К другим механизмам влияния половых гормонов на метаболизм костной ткани относятся:

■ влияние на секрецию паратиреоидного гормона и кальцитонина;

■ влияние на абсорбцию кальция в кишечнике;

■ влияние на продукцию витамина D.

У женщин, находящихся в постменопаузе, выделяют 2 фазы потери костной ткани:

■ быстрая фаза — наблюдается в первые 3—5 лет после наступления менопаузы, когда ежегодная потеря МПКТ в позвоночнике составляет 3—5%;

■ в последующие годы начинается медленная потеря, составляющая 0,5—1% ежегодно в зависимости от участка скелета.

При ОПП наблюдается постоянное разрушение структуры кости, которая приобретает вид губки. Изменения архитектоники способствуют развитию микропереломов даже при обычной активности (повороты, сгибание туловища), а при незначительной травме (например, падении) приводят к перелому костей.

Максимальные повреждения при развитии ОПП отмечаются в трабекулярных костях.

Клинические признаки и симптомы

Для ОПП характерна скудная клиническая симптоматика.

Основными жалобами, независимо от длительности менопаузы, являются боль в крестце и поясничной области, усиливающаяся при физической нагрузке и ходьбе, общая слабость, повышенная утомляемость.

Пациентки нередко указывают на ощущение тяжести между лопатками, необходимость отдыха в течение дня в положении лежа.

Болевой синдром усиливается по мере прогрессирования остеопороза: появляются интенсивные, не прекращающиеся в покое боли в позвоночнике, области таза, большеберцовых костях. Чаще причиной резкого усиления болей являются микропереломы трабекул, возникающие после поднятия тяжести, неловкого движения.

Другой особенностью болей при ОПП является отсутствие эффекта от приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

Заболевание характеризуется переломами, которые развиваются в местах с повышенным содержанием губчатой кости:

■ компрессионные переломы позвонков;

■ переломы дистального отдела лучевой кости (перелом Коллиса);

■ переломы лодыжек. Установлено, что более половины переломов позвонков протекают бессимптомно. Уменьшение роста на 1 см и более — важный клинический признак возможного перелома позвонка.

По мере развития деформаций тел позвонков нарастает мышечная слабость, изменяется осанка, формируется кифоз грудного отдела позвоночника («горб вдовы»), ограничиваются движения в поясничном отделе позвоночника.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Обследование пациентки с подозрением на ОПП включает стандартный набор диагностических тестов. Объем обследования зависит от возраста женщины, тяжести заболевания и наличия переломов позвонков. Данные подробного анамнеза и осмотра пациенток, лабораторных исследований позволяют:

■ исключить заболевания (эндокринологические, органов пищеварения и т.д.) и применение ЛС (ГКС, агонисты ГнРГ), которые могут привести к развитию вторичного остеопороза;

■ выявить причины остеопороза и предрасполагающие факторы;

■ оценить тяжесть остеопороза;

■ провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходную с ОПП клиническую картину;

■ выбрать оптимальную тактику лечения.

В настоящее время главным критерием диагноза остеопороза является МПКТ, которую определяют с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциомерии. Этот метод считается «золотым стандартом» среди неинвазивных методов исследования и позволяет определять МПКТ в наиболее важных с точки зрения остеопоретических переломов участках скелета — позвоночнике и бедренной кости.

Показания к определению МПКТ у женщин:

■ остеопения по данным рентгенологического исследования;

■ индекс массы тела менее 20 кг/м2;

■ ранняя менопауза (моложе 45 лет);

■ вторичная аменорея (более 1 года);

■ первичная аменорея;

■ постменопауза и перелом любой локализации (после 45 лет) в анамнезе;

■ постменопауза (моложе 65 лет) в сочетании с одним фактором риска или более;

■ постменопауза (старше 65 лет) независимо от факторов риска.

Метод обладает высокой чувствительностью и воспроизводимостью.

Согласно рекомендациям ВОЗ, диагностика остеопороза проводится на основании Т-критерия — числа стандартных отклонений (СО) от среднего значения МПКТ, определяемого у здоровых лиц молодого возраста:

■ норма — Т-критерий менее -1 СО;

■ остеопения (низкая костная масса) — Т-критерий находится в диапазоне от -2,5 до -1 СО;

■ остеопороз — Т-критерий более -2,5 СО;

■ тяжелый (развивающийся) остеопороз — Т-критерий более -2,5 СО в сочетании с одним нетравматическим переломом костей или более. Для ранней диагностики остеопороза и оценки эффективности проводимой терапии предпочтительнее определение МПКТ поясничного отдела позвоночника, динамические изменения в котором более выражены, чем в бедренной кости или костях предплечья. Однако оценка МПКТ в позвоночнике может осложняться наличием остеохондроза, перенесенных в прошлом переломов, дегенеративных поражений позвоночника. 

Поэтому у женщин старше 65 лет большое клиническое значение (для оценки риска перелома ШБК) имеет определение МПКТ проксимального отдела бедренной кости.

При низкой МПКТ, не соответствующей возрасту женщины, требуется поиск «вторичных» факторов. При осмотре следует обращать внимание на размеры щитовидной железы, печени, кожную сыпь, желтуху, кушингоидную конституцию (преимущественное развитие подкожной жировой клетчатки на туловище, стрии на коже живота и т.д.), признаки гипогонадизма, наличие галактореи.

При клиническом обследовании следует проводить пальпацию молочных желез, лимфатических узлов для исключения новообразований, обращать внимание на деформации позвоночника.

Для исключения переломов позвонков и опухолей показана рентгенография позвоночника.

У пациенток с переломами позвонков следует провести следующие лабораторные и инструментальные исследования:

■ клинический анализ крови;

■ биохимическое исследование крови (кальций, фосфор, креатинин, щелочная фосфатаза, общий белок);

■ электрофорез белков сыворотки крови;

■ тест на протеинурию;

■ определение в сыворотке крови уровня пролактина, ТТГ, ФСГ, паратиреоидного гормона, эстрадиола, 25-гидроксивитамина D (для дифференциальной диагностики с вторичным остеопорозом);

■ рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника в переднезадней и боковой проекциях (позволяет выявить перелом и его возможную этиологию);

■ определение биохимических маркеров костного ремоделирования — резорбции (дезоксипиридинолина, N- и С-телопептиды), формирования (костный изофермент щелочной фосфатазы, остеокальцин).

Дифференциальный диагноз

ОПП и/или переломы на фоне остеопороза следует дифференцировать от следующих заболеваний:

■ метастазов в кости при злокачественных новообразованиях;

■ деформации позвонков при остеомаляции;

■ болезни Педжета;

■ травматического перелома;

■ фиброзной дисплазии;

■ периферической нейропатии;

■ деформаций позвоночника, обусловленных другими заболеваниями (сколиоз, остеохондроз, болезнь Шейерманна—Мау — остеохондропатия позвоночника).

Клинические рекомендации

Для лечения ОПП применяют ЛС, оказывающие антирезорбтивное действие:

■ препараты половых гормонов;

■ кальцитонин;

■ бисфосфонаты;

■ селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов.

Заместительная гормональная терапия

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) является эффективным методом профилактики потери костной ткани в перименопаузе у женщин с повышенным риском развития остеопороза.

Кроме того, доказана эффективность ЗГТ для снижения частоты переломов позвонков и ШБК (уровень доказательности А).

Дополнительные преимущества использования ЗГТ в перименопаузе:

■ лечение психовегетативных симптомов климактерического синдрома;

■ профилактика и лечение урогенитальных расстройств;

■ улучшение состояния кожи и волос, повышение мышечного тонуса;

■ снижение частоты развития рака толстой кишки на 20—37%.

Вопрос о длительности ЗГТ, оптимальной для профилактики ОПП, продолжает обсуждаться. Считается, что продолжительность этой терапии должна составлять 3—5 лет и начинать ее наиболее целесообразно в перименопаузе или в первые годы постменопаузы.

Монотерапия эстрогенами

Монотерапия эстрогенами рекомендуется женщинам с удаленной маткой:

Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут циклически (курс терапии составляет 21 сут, перерывы между курсами 1 нед) или 

постоянно или Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут циклически (курс терапии составляет 21 сут, перерывы между курсами 1 нед) или 

постоянно или Эстрогены конъюгированные внутрь 0,625 мг 1 р/сут циклически (курс терапии составляет 21 сут, перерывы между курсами 1 нед) или постоянно. 

Эстрогены можно также вводить чрескожно:

Эстрадиол, гель, нанести на кожу живота или ягодиц 0,5—1 мг 1 р/сут, постоянно, или 

пластырь, приклеить на кожу 0,05—0,1 мг 1 р/нед, постоянно. 

Показания к чрескожному введению эстрогенов:

■ нечувствительность к пероральным ЛС;

■ заболевания печени, поджелудочной железы, синдром мальабсорбции;

■ нарушения в системе гемостаза, высокий риск развития венозного тромбоза;

■ гипертриглицеридемия, развившаяся до перорального применения эстрогенов (особенно конъюгированных) или на его фоне;

■ гиперинсулинемия;

■ артериальная гипертония;

■ повышенный риск образования камней в желчных путях;

■ курение;

■ мигрень;

■ для снижения инсулинорезистентности и улучшения толерантности к глюкозе;

■ для более полного выполнения больными схемы ЗГТ.

Комбинированная терапия двух- или трехфазными эстроген-гестагенными ЛС в циклическом или непрерывном режиме

Такая терапия показана женщинам в перименопаузе с сохраненной маткой.

Применение двухфазных эстроген-гестагенных ЛС в циклическом режиме:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг I р/сут, 9 сут

(после завершения курса)

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, II сут

(после завершения курса)

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут

(после завершения курса)

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут. Применение двухфазных эстроген-гестагенных ЛС в непрерывном режиме: Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут, 14 сут 

(после завершения курса)

Эстрадиол/дидрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 14 сут или

 Эстрогены конъюгированные внутрь 0,625 мг 1 р/сут, 14 сут

(после завершения курса)

Эстрогены конъюгированные/медроксипрогестерон внутрь 0,625 мг/5 мг 1 р/сут, 14 сут.

Применение двухфазных эстроген-гестагенных ЛС с пролонгированной эстрогенной фазой в непрерывном режиме: Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут, 70 сут

(после завершения курса)

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/20 мг 1 р/сут, 14 сут

(после завершения курса) Плацебо 1 р/сут, 7 сут. 

Применение трехфазных эстроген-гестагенных ЛС в непрерывном режиме:

Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут, 12 сут

(после завершения курса)

Эстрадиол/норэтистерон внутрь

2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут

(после завершения курса)

Эстрадиол внутрь 1 мг 1 р/сут,  6 сут.

Терапия комбинированными монофазными эстроген-гестагенными ЛС в непрерывном режиме

Показана женщинам в постменопаузе с сохраненной маткой. Данный режим ЗГТ рекомендуется также женщинам, перенесшим гистерэктомию по поводу аденомиоза или рака внутренних половых органов (матки, шейки матки, яичников), не ранее чем через 1—2 года после операции (назначение согласуют с онкологами). Показания — тяжелый КС после излечения начальных стадий рака эндометрия и злокачественных опухолей яичников (излеченный рак шейки матки, вульвы и влагалища не считается противопоказанием к применению монофазных эстроген-гестагенных ЛС):

Эстрадиола валерат/диеногест внутрь2 мг/2 мг 1 р/сут, постоянно или 

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/5 мг 1 р/сут, постоянно или 

1 мг/2,5 мг 1 р/сут, постоянно или  Эстрадиол/дидрогестерон внутрь

1 мг/5 мг 1 р/сут, постоянно или Эстрадиол/норэтистерон внутрь

2 мг/1 мг 1 р/сут, постоянно или Эстрогены конъюгированные/медрок-

сипрогестерон внутрь 0,625 мг/5 мг 1 р/сут, постоянно, или 0,625/2,5 мг 1 р/сут, постоянно.

Терапия ЛС с эстрогенным, гестагенным и андрогенным эффектами К альтернативным ЛС у женщин в постменопаузе относятся комбинированное эстроген-андрогенное ЛС эстрадиол/прастерон и тиболон, дающие эстрогенный, гестагенный и андрогенный эффекты. Эстрадиол/прастерон показан в первую очередь женщинам после овариэктомии, поскольку у них развивается эстроген- и андрогендефицитное состояние: 

Тиболон внутрь 2,5 мг 1 р/сут, постоянно или

Эстрадиол/прастерон в/м 4 мг/200 мг 1 раз в 40 сут, постоянно. 

У пациенток старше 60 лет при ЗГТ дозы ЛС следует снизить вдвое: установлено, что у пожилых женщин и половинные дозы гормональных ЛС надежно защищают кости.

В последующие годы при наличии остеопороза выбор ЛС для его лечения осуществляют индивидуально. ЗГТ не является терапией выбора для профилактики и терапии ОПО у пациенток без климактерических симптомов.

Терапия бисфосфонатами

Бисфосфонаты — ЛС терапии первой линии для лечения остеопороза. Их назначают для профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе и лечения ОПП, особенно при наличии переломов позвонков: 

Алендронат натрия внутрь в положении стоя, не разжевывая, 

за 30 мин до первого приема пищи, запивая только водой, 10 мг/сут, не менее 3—5 лет или

Ризедроновая кислота внутрь в положении стоя, за 30 мин до или 

через 2 ч после еды и не менее чем за 30 мин до сна, запивая стаканом воды, 5 мг 1 р/сут, не менее 3—5 лет или

Этидроновая кислота внутрь 1 ст. л. 2—3 р/сут, длительно.

Терапия селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов оказывают антиэстрогенный эффект на ткань молочной железы и эндометрий, но дают эстрогенные эффекты в отношении костной ткани и липидного обмена:

Ралоксифен внутрь 60 мг 1 р/сут, длительно.

Показания к применению:

■ профилактика потерь костной ткани у женщин в постменопаузе с низкой МПКТ, а также у женщин с высоким риском развития рака молочной железы и наличием противопоказаний к ЗГТ;

■ лечение ОПП и профилактика переломов позвонков.

Терапия кальцитонином

Кальцитонин назначают для лечения остеопороза в постменопаузе и купирования острых болей, обусловленных переломами позвонков на фоне остеопороза:

Кальцитонин, спрей, интраназально 200 МЕ/сут ежедневно, не менее 3—5 лет.

Терапия препаратами кальция и витамина D

Препараты кальция и витамина D используют для профилактики остеопороза. Кроме того, ЛС данной группы являются обязательными компонентами комплексной антиостеопоретической терапии. Они составляют базовую терапию во всех случаях и используются для профилактики и терапии ОПП. Для пожилых людей часто терапия препаратами кальция и витамина D бывает достаточной:

 Альфакальцидол внутрь 0,5—1 мкг/сут, длительно или Кальцитриол внутрь 0,25 мкг 2—3 р/сут, длительно или Колекальциферол внутрь

400—800 МЕ/сут, длительно (для профилактики) или 200 000 МЕ каждые 15 дней в течение 3 мес (при лечении остеопороза)

Кальция карбонат внутрь 500 мг/сут, длительно. Эффективность монотерапии витамином D для профилактики переломов, обусловленных остеопорозом при ОПП, не доказана (уровень доказательности D).

Терапия препаратами фтора

Препараты фтора стимулируют остеогенез и влияют на процесс минерализации кости. Он заключается в замещении ионами фтора гидроксильных ионов в гидроксиапатите, с образованием плохо растворимого фтористого апатита, кристаллы которого более устойчивы к действию остеокластов. 

За счет этого замедляется резорбция фторированной кости, однако нефторированная кость подвергается усиленному разрушению. При повышении содержания фторидов в костной ткани и увеличении массы последней не наблюдается улучшения одного из основных свойств нормальной кости — механической прочности, т.е. ее качества. Препараты фтора применяют для лечения и профилактики ОПП:

Натрия фторид внутрь после еды 0,04 г 2 р/сут, 1—4 года постоянно или курсами (3 мес лечение, 2—3 мес перерыв).

Прерывистый курс рекомендуется в случаях появления артралгий на фоне постоянной терапии препаратом. Данные об эффективности различных вмешательств в первичной профилактике ОПП представлены в таблице 51.1.

Данные о сравнительной эффективности различных вмешательств при ОПП представлены в таблице 51.2.

Способы профилактики менопаузального остеопороза

На этапе постменопаузы яичники постепенно засыпают, и в организме снижается уровень полового гормона эстрогена, который влияет в том числе, на регенерацию костной ткани.

На фоне низкого уровня эстрогена костная ткань разрушается быстрее, чем образуется новая. Из-за этого прочность костей снижается, и они легко ломаются.

Классификация

Выделяют 2 группы заболевания: первичную и вторичную.Первичный остеопороз имеет такие формы:

  1. Постменопаузальный, или I типа – диагностируется у женщин после наступления менопаузы.
  2. Сенильный, или II типа – развивается у людей пожилого возраста на фоне снижения выработки веществ, необходимых для регенерации костных тканей.
  3. Идиопатический – форма свойственна мужчинам от 20 до 50 лет. Трудно вылечивается из-за пока неустановленной причины снижения плотности костной ткани.
  4. Ювенильный – появляется в детском и подростковом возрасте на фоне недостаточного количества кальция и витамина D.

Вторичный остеопороз развивается вследствие прогрессирования или осложнения другого заболевания. Чаще всего его провоцируют эндокринные дисбалансы, возникающие из-за снижения активности функционирования щитовидной железы или надпочечников, а также ревматологические патологии, например, артрит ревматоидный.

Клиническая картина

На протекание заболевания могут указывать следующие проявления:

  1. Болевые ощущения в области поясницы, усиливающиеся при ходьбе либо физической нагрузке.
  2. Дама замечает, что стала быстрее уставать от выполнения обычной домашней работы.
  3. Между лопатками появляется ощущение тяжести.

По мере развития заболевания появляются интенсивные боли в области таза и позвоночника, которые не прекращаются в состоянии покоя. Они возникают по причине образования микропереломов, вследствие неловкого движения или поднятия тяжелой вещи.

Постменопаузный остеопороз описание симптомы и лечение

Прогрессирование болезни приводит к деформации позвонков. У женщины грудной отдел позвоночника округляется, а поясничный – выпрямляется. Переломы позвонков приводят к уменьшению роста.

По международной классификации болезней 10-го пересмотра постмеменопаузальный остеопороз без патологического перелома имеет код М81.0.

Формулируя диагноз, врач дает информацию по таким позициям:

  1. Определяет форму остеопороза.
  2. Указывает на отсутствие либо присутствие переломов.
  3. Вписывает наихудшее значение снижения минеральной плотности костной ткани по Ткритерию, которое было выявлено в результате проведения двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.

Пример 1: Постменопаузальный остеопороз без переломов с преимущественной потерей массы костей в позвонках (Ткритерий: –2,9).

Пример 2: Постменопаузальный остеопороз с переломом лучевой кости, преимущественной потерей массы костей в позвонках (Ткритерий: –3,4), с признаками повышенного костного обмена.

В человеческих костях постоянно происходит 2 ключевых процесса – остеосинтез и остеорезорбция. Они тесно связаны с минеральным обменом и должны уравновешивать друг друга.

После наступления менопаузы в женском организме вырабатывается мало эстрогенов. Снижение их уровня активизирует деятельность остеокластеров.

В результате таких изменений начинает преобладать остеорезорбция, и костная ткань утрачивает способность удерживать кальций. Он выводится из организма. Кости становятся пористыми и ломаются от незначительного напряжения.

Минеральная насыщенность и плотность костной ткани меняются в течение жизни. Оптимальное состояние костных структур отмечается в 25 лет, но после 40 лет скелетные ткани начинают деградировать под воздействием гормональных преобразований, особенностей питания, физического изнашивания. У женщин деградация костей усиливается с приходом климактерия.

Из-за эстрогенного дефицита в женском организме ухудшается усвоение кальция – минерала, участвующего в построении скелетных тканей. Эстрогены контролируют количество остеобластов – молодых костных клеток. Но во время менопаузы гормональная недостаточность приводит к тому, что разрушение костных клеток начинает доминировать над их образованием.

Стремительное развитие остеопороза отмечается у женщин, у которых:

  • поздно начались месячные (после 16 лет);
  • рано пришел климакс;
  • нарушена цикличность менструаций;
  • случаются аменореи;
  • диагностировано бесплодие;
  • патологически низкая масса тела;
  • удалены яичники.

Из негативных факторов, являющихся причинами остеопороза у женщин при менопаузе, можно отметить:

  • неполноценный рацион;
  • ожирение, дающее сильную нагрузку на скелет;
  • нарушение пищеварительной функции, из-за чего плохо усваиваются необходимые костям вещества;
  • вредные привычки;
  • патологии щитовидной железы, ухудшающие минеральный метаболизм;
  • аутоиммунные болезни, при которых организм уничтожает собственные клетки, включая костные;
  • длительный прием глюкокортикоидов, из-за которых нарушается регенерация костных тканей.

Постменопаузальный остеопороз — это хронически прогрессирующее системное, обменное заболевание скелета из-за уменьшения содержания минеральных веществ в костной ткани человека, на фоне возрастного угасания функции яичников.

Это поражение очень коварно, так как внешне практически никак не проявляется. Только на поздних стадиях женщину может беспокоить боль в суставах, спине, пока все не перерастет в частые переломы.

В первые 5 лет после менопаузы костная система теряет почти треть минеральных компонентов, а с учетом увеличения общего возраста населения, проблема менопаузального остеопороза становится все более актуальной.

В костной ткани здорового человека постоянно происходят процессы ремоделинга, то есть перестройки. Клетки непрерывно заново образуют и рассасывают кость. Этот баланс поддерживается рядом гормонов, которые находятся в тесной зависимости друг от друга.

После завершения периода функционирования репродуктивной функции женщины яичники перестают выполнять свои задачи, в том числе и не вырабатывают половые гормоны, в частности эстроген. Синтез эстрогена связан с синтезом кальцитонина, который, в свою очередь, снижает уровень паратгормона.

Как говорилось выше, неполноценное питание и недостаточная физическая активность обеспечивают дефицит поступления кальция в организм. Поэтому единственным результатом будет постоянное разрушение кости.

Дополнительными причинами будут являться дефицит витамина D, который напрямую участвует в усвоении кальция; недостаточная функция кишечника из-за неизбежных процессов старения, что является причиной недостаточного всасывания кальция из пищи; малая подвижность, нарушающая адекватное кровоснабжение костей.

К сожалению, в виду бессимптомности, менопаузальный остеопороз невозможно диагностировать самостоятельно. Как правило, такой диагноз ставится в лечебном учреждении после того, как женщина поступает туда со спонтанным переломом.

Первичные признаки, которые, как правило, игнорируются – боль в пояснице, спине, тазу, ногах, суставах, которая появляется после физических нагрузок и проходит после отдыха, повышенная утомляемость, ночные судороги мышц ног. Со временем эти симптомы беспокоят женщину все чаще.

Также может насторожить искривление позвоночника в виде «горба», снижение роста на несколько сантиметров в год, снижение массы тела без изменения объемов и пропорций.

Несвоевременное обращение к специалисту ведет к спонтанным переломам шейки бедра, предплечий, голеней, грудного отдела позвоночника. Все это в совокупности может привести к тяжелой инвалидизации человека и нарушению его психического здоровья.

Как бы банально это ни звучало, но намного проще и дешевле предупредить развитие какого-то патологического состояния, чем лечить его. Основные условия для снижения риска развития остеопороза:

  • Поддержание здорового образа жизни. Отказ от курения и алкоголя во многом поспособствует продолжительному сохранению функций всех систем органов.
  • Оптимальный режим физических нагрузок. Гиподинамия вызывает развитие дегенеративных процессов в опорно-двигательной системе, в том числе и в костной ткани.
  • Сбалансированный рацион. Ежедневно с пищей организм должен получать все необходимые минералы и микроэлементы. Диеты, построенные на уменьшении доли потребляемых жиров, так же могут поспособствовать развитию в более зрелом возрасте остеопороза.

Этиология и патогенез

Влияние эстрогенов на организм

— принадлежность к европеоидной расе;

— низкий индекс массы тела (менее 20);

— низкая пиковая масса кости (максимальная масса костной ткани, которую человек может достичь в своей жизни; определяется по результатам определения МПКТ);

— семейный анамнез остеопороза;

— позднее менархе;

— ранняя естественная или хирургическая менопауза (моложе 45 лет);

— аменорея (более 1 года);

Сравнительная эффективность различных вмешательств в первичной профилактике ОПП

— бесплодие (ановуляция);

— недостаточность функции желтого тела в пременопаузе;

— недостаточное потребление продуктов, содержащих кальций и витамин D; высокобелковая диета, напитки с повышенным содержанием фосфатов;

— низкая или избыточная физическая активность;

— вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);

— применение ГнРГ глюкокортикоидных средств (ГКС).

Ключевую роль в развитии ОПП играет дефицит половых гормонов и, прежде всего, эстрогенов.

Механизмы влияния половых гормонов на костную ткань до конца не изучены. Однако известно, что эти гормоны наряду с физической активностью и полноценным питанием входят в число основных факторов, определяющих массу и качество костной ткани. Роль половых гормонов и их дефицита особенно важна в пубертатном, репродуктивном и климактерическом периодах.

■ повышение продукции костномозговыми клетками цитокинов, стимулирующих резорбтивную активность остеокластов;

■ увеличение числа остеокластов за счет их усиленного образования и сниженного апоптоза.

■ влияние на секрецию паратиреоидного гормона и кальцитонина;

■ влияние на абсорбцию кальция в кишечнике;

■ влияние на продукцию витамина D.

■ быстрая фаза — наблюдается в первые 3—5 лет после наступления менопаузы, когда ежегодная потеря МПКТ в позвоночнике составляет 3—5%;

Постменопаузный остеопороз описание симптомы и лечение

■ в последующие годы начинается медленная потеря, составляющая 0,5—1% ежегодно в зависимости от участка скелета.

При ОПП наблюдается постоянное разрушение структуры кости, которая приобретает вид губки. Изменения архитектоники способствуют развитию микропереломов даже при обычной активности (повороты, сгибание туловища), а при незначительной травме (например, падении) приводят к перелому костей.

Максимальные повреждения при развитии ОПП отмечаются в трабекулярных костях.

Какие препараты применяют для лечения?

Современные методы терапии постменопаузального остеопороза направлены на устранение звеньев патологического процесса. Лекарственные препараты повышают минерализацию костей, приостанавливают процессы резорбции и предотвращают появление осложнений.

Основные группы:

  1. Стимуляторы образования костной ткани. В эту группу входят гормональные и стероидные препараты, минералы. Они воздействуют на звенья гормональной регуляции разрушения костей и стимулируют клетки для образования новой ткани.
  2. Препараты с многоплановым действием. К ним, в первую очередь, относят препараты кальция в сочетании с витамином D. Такая комбинация способствует адекватному усвоению минерала, что позволяет организму успешно использовать его для построения новой костной ткани. Флавоновые соединения и оссеино-гидроксилатные комплексы тормозят процессы разрушения скелета, угнетая деятельность клеток, ответственных за это.
  3. Лекарства, предотвращающие механизмы рассасывания костной ткани. Помимо гормональных препаратов, в эту группу входят бисфосфанаты. Также к ней относят гормональные средства: эстрогены и прогестины, кальцитонин.

Если говорить упрощенно, то механизм препаратов бисфосфонатов заключается в подавлении функций остеобластов, клеток, разрушающих костную ткань. То есть они воздействуют на конечное звено остеопороза.

Эти лекарственные средства используются достаточно давно, еще с середины двадцатого века. С тех пор было изобретено множество новых препаратов, которые можно разделить на три поколения.

Все препараты, основу которых составляют бисфосфонаты, можно разделить на две большие группы:

  • безазотовые
  • азот-содержащие

Благодаря молекулярной структуре, они имеют особенности в механизме действия, что обусловливает области их применения в терапии менопаузального остеопороза.

Диагностика заболевания

Диагностика остеопороза I типа у женщин должна дать ответы на следующие вопросы:

  • снизилась ли плотность костной ткани и на сколько;
  • есть ли микропереломы позвонков и костей;
  • какой уровень эстрогена в крови;
  • какой уровень кальция и фосфора в крови и мочи.

При наличии у пациентки хронических заболеваний ЖКТ и почек проводится исследование функционирования больных органов и организма в целом.

Скирининг

Остеопорозу подвержены такие категории женщин:

  • представительница европеоидной расы;
  • наступил ранний климакс – до 45 лет;
  • в репродуктивном возрасте были гинекологические патологии: бесплодие, отсутствовали менструальные выделения, удалялись яичники, проводились операции на матке и др.;
  • долгое время принимались гормональные препараты;
  • остеопорозом болели близкие родственники;
  • вес тела менее 57 кг;
  • были переломы костей при незначительных травмах.

К незначительным травмам, приведшим к перелому, относят: резкое движение, поднятие тяжести, а также падение с высоты, не превышающей роста человека.

Женщине необходимо сдать такие анализы крови: клинический, биохимический и на гормоны.

Биохимический анализ крови позволяет определить уровень кальция и фосфора в крови. Также потребуется сдать общий анализ мочи и анализ мочи на определение уровня кальция. При жалобах на боль в области поясницы назначают анализы менструальной функции, для которого сдают кровь из вены на 6-7 день менструального цикла.

Она позволяет определить количество минерализованной костной ткани, или сокращенно МПКТ, а затем сравнить его с референсной базой данных по Ткритерию. В зависимости от отклонения Ткритерия определяется наличие остеопороза и стадия его развития.

Состояние костной ткани также определяют при помощи ультразвуковой денситометрии и количественной компьютерной томографии. Микрокомпьютерная томография позволят выявить наличие микропереломов. МРТ назначают, когда нужно определить изменения в костной ткани пациентки.

Дифференциальная диагностика проводится с целью исключения вторичных причин развития остеопороза.

К ним относятся:

  • почечная недостаточность в хронической форме;
  • хронические заболевания ЖКТ, приводящие к ухудшению всасывания кальция в кишечнике;
  • длительный прием гормональных лекарств и других медикаментов, ухудшающих минеральный обмен.

При наличии хронических заболеваний ЖКТ и почек назначается УЗИ функционирования больных органов, а также органов малого таза, чтобы оценить состояние яичников.

Если результаты анализов или проводимых исследований указывают на наличие определенных заболеваний, то пациентку направляют на консультацию к врачу узкой специализации.

В частности:

  1. Подозревая наличие в кости метастаз, женщину направят к онкологу.
  2. Консультация нефролога нужна пациенткам с хроническими болезнями почек.
  3. Когда анализы крови на гормоны показывают низкий уровень эстрогена, то женщине понадобится консультация гинеколога.

Пациенток с переломами направляют к ортопеду. При подозрении на другие заболевания женщину направят к врачу, имеющему нужную специализацию.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

■ исключить заболевания (эндокринологические, органов пищеварения и т.д.) и применение ЛС (ГКС, агонисты ГнРГ), которые могут привести к развитию вторичного остеопороза;

■ выявить причины остеопороза и предрасполагающие факторы;

■ оценить тяжесть остеопороза;

■ провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходную с ОПП клиническую картину;

■ выбрать оптимальную тактику лечения.

В настоящее время главным критерием диагноза остеопороза является МПКТ, которую определяют с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциомерии. Этот метод считается «золотым стандартом» среди неинвазивных методов исследования и позволяет определять МПКТ в наиболее важных с точки зрения остеопоретических переломов участках скелета — позвоночнике и бедренной кости.

■ остеопения по данным рентгенологического исследования;

■ индекс массы тела менее 20 кг/м2;

Кости при остеопорозе

■ ранняя менопауза (моложе 45 лет);

■ вторичная аменорея (более 1 года);

■ первичная аменорея;

■ постменопауза и перелом любой локализации (после 45 лет) в анамнезе;

■ постменопауза (моложе 65 лет) в сочетании с одним фактором риска или более;

■ постменопауза (старше 65 лет) независимо от факторов риска.

Метод обладает высокой чувствительностью и воспроизводимостью.

Осмотр руки и лекарство

■ норма — Т-критерий менее -1 СО;

■ остеопения (низкая костная масса) — Т-критерий находится в диапазоне от -2,5 до -1 СО;

■ метастазов в кости при злокачественных новообразованиях;

■ деформации позвонков при остеомаляции;

■ болезни Педжета;

■ травматического перелома;

■ фиброзной дисплазии;

■ периферической нейропатии;

■ деформаций позвоночника, обусловленных другими заболеваниями (сколиоз, остеохондроз, болезнь Шейерманна—Мау — остеохондропатия позвоночника).

Основные группы риска

Подвергаются заболеванию чаще:

  • женщины с преждевременной (35-38 лет) или с ранней (39–43 года) менопаузой;
  • пациентки, у которых в детородном возрасте диагностированы бесплодие или олигоменорея;
  • много рожавшие женщины, длительно кормящие (больше 2-х лет);
  • важную роль играет генетическая предрасположенность;
  • наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, болезни почек, заболевания печени, низкая или избыточная масса тела);
  • вредные привычки;
  • европеоидная раса;
  • максимально низкая минерализация костной ткани.

Прогноз

Несмотря на то, что остеопороз I типа относится к прогрессирующим заболеваниям, женщина сможет существенно снизить вероятность переломов.

Нужно проводить регулярную поддерживающую медикаментозную терапию, принимая рекомендованные врачом дозы препаратов, содержащих кальций и витамин D. Откорректировать свое питание и заниматься посильной физической активностью.

Цели лечения

Назначая пациентке терапию остеопороза I типа, врач ставит следующие цели:

  1. Приостановить снижение массы костной ткани и начать её наращивать.
  2. Нормализовать костный метаболизм.
  3. Улучшить качество костей.

Если у пациентки были болевые ощущения, то назначенная ей терапия будет иметь еще одну цель – снять боль, и тем самым, улучшить качество жизни женщины.

Женщинам, болеющим постменопаузальным остеопорозом, потребуется госпитализация при переломе шейки бедра.

Денситометрия

Такие переломы не только могут привести к потери дееспособности, но к смерти пациентки. Госпитализация может понадобиться при переломах других костей и позвонков.

ОПП сопровождается снижением качества жизни женщин и значительным увеличением риска переломов костей скелета, возникающих при незначительных травмах.

К числу наиболее тяжело протекающих переломов относятся переломы шейки бедренной кости, которые в большинстве случаев приводят к инвалидности, а в 15— 20% случаев — к смерти в течение первого года.

Монотерапия эстрогенами

Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут циклически (курс терапии составляет 21 сут, перерывы между курсами 1 нед) или 

постоянно или Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут циклически (курс терапии составляет 21 сут, перерывы между курсами 1 нед) или 

постоянно или Эстрогены конъюгированные внутрь 0,625 мг 1 р/сут циклически (курс терапии составляет 21 сут, перерывы между курсами 1 нед) или постоянно. 

Эстрадиол, гель, нанести на кожу живота или ягодиц 0,5—1 мг 1 р/сут, постоянно, или 

пластырь, приклеить на кожу 0,05—0,1 мг 1 р/нед, постоянно. 

Препараты гормонов

■ нечувствительность к пероральным ЛС;

■ заболевания печени, поджелудочной железы, синдром мальабсорбции;

■ нарушения в системе гемостаза, высокий риск развития венозного тромбоза;

Такая терапия показана женщинам в перименопаузе с сохраненной маткой.

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг I р/сут, 9 сут

(после завершения курса)

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, II сут

Действие препарата Бивалос

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут. Применение двухфазных эстроген-гестагенных ЛС в непрерывном режиме: Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут, 14 сут 

Эстрадиола валерат/диеногест внутрь2 мг/2 мг 1 р/сут, постоянно или 

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/5 мг 1 р/сут, постоянно или 

1 мг/2,5 мг 1 р/сут, постоянно или  Эстрадиол/дидрогестерон внутрь

1 мг/5 мг 1 р/сут, постоянно или Эстрадиол/норэтистерон внутрь

2 мг/1 мг 1 р/сут, постоянно или Эстрогены конъюгированные/медрок-

сипрогестерон внутрь 0,625 мг/5 мг 1 р/сут, постоянно, или 0,625/2,5 мг 1 р/сут, постоянно.

Тиболон внутрь 2,5 мг 1 р/сут, постоянно или

Эстрадиол/прастерон в/м 4 мг/200 мг 1 раз в 40 сут, постоянно. 

У пациенток старше 60 лет при ЗГТ дозы ЛС следует снизить вдвое: установлено, что у пожилых женщин и половинные дозы гормональных ЛС надежно защищают кости.

В последующие годы при наличии остеопороза выбор ЛС для его лечения осуществляют индивидуально. ЗГТ не является терапией выбора для профилактики и терапии ОПО у пациенток без климактерических симптомов.

Терапия бисфосфонатами

Алендронат натрия внутрь в положении стоя, не разжевывая, 

за 30 мин до первого приема пищи, запивая только водой, 10 мг/сут, не менее 3—5 лет или

Ризедроновая кислота внутрь в положении стоя, за 30 мин до или 

через 2 ч после еды и не менее чем за 30 мин до сна, запивая стаканом воды, 5 мг 1 р/сут, не менее 3—5 лет или

Этидроновая кислота внутрь 1 ст. л. 2—3 р/сут, длительно.

Терапия селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов

Ралоксифен внутрь 60 мг 1 р/сут, длительно.

■ профилактика потерь костной ткани у женщин в постменопаузе с низкой МПКТ, а также у женщин с высоким риском развития рака молочной железы и наличием противопоказаний к ЗГТ;

■ лечение ОПП и профилактика переломов позвонков.

Терапия препаратами кальция и витамина D

Сравнительная эффективность различных вмешательств в лечении ОПП (по данным многоцентровых плацебо-контролируемых испытаний)

 Альфакальцидол внутрь 0,5—1 мкг/сут, длительно или Кальцитриол внутрь 0,25 мкг 2—3 р/сут, длительно или Колекальциферол внутрь

400—800 МЕ/сут, длительно (для профилактики) или 200 000 МЕ каждые 15 дней в течение 3 мес (при лечении остеопороза)

Кальция карбонат внутрь 500 мг/сут, длительно. Эффективность монотерапии витамином D для профилактики переломов, обусловленных остеопорозом при ОПП, не доказана (уровень доказательности D).

Терапия препаратами фтора

Препараты фтора стимулируют остеогенез и влияют на процесс минерализации кости. Он заключается в замещении ионами фтора гидроксильных ионов в гидроксиапатите, с образованием плохо растворимого фтористого апатита, кристаллы которого более устойчивы к действию остеокластов. 

Натрия фторид внутрь после еды 0,04 г 2 р/сут, 1—4 года постоянно или курсами (3 мес лечение, 2—3 мес перерыв).

Прерывистый курс рекомендуется в случаях появления артралгий на фоне постоянной терапии препаратом. Данные об эффективности различных вмешательств в первичной профилактике ОПП представлены в таблице 51.1.

Данные о сравнительной эффективности различных вмешательств при ОПП представлены в таблице 51.2.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Остеопороз, который вовремя не вылечили, вызовет много неприятных последствий.

Это могут быть:

  1. Переломы позвонков, лучевых костей и шейки бедра.Приводят не только к инвалидности, но и к летальному исходу.
  2. Длительный постельный режим.Способствует развитию пневмонии, пролежней.
  3. Хроническая боль в позвоночнике. Купируется болеутоляющими средствами очень плохо.
  4. При нарушении осанки происходит искривление позвоночного столба.
  5. В отдельных случаях срастание костей может произойти только после оперативного вмешательства.

■ маммографию;

■ желудочно-кишечные нарушения (эзофагит, гастрит, дуоденит, диспепсия, тошнота);

■ транзиторная гипокальциемия и гипофосфатемия.

■ риск развития венозного тромбоза;

Ошибки и необоснованные назначения

Применение препаратов кальция и витамина D в качестве монотерапии ОПП не обоснованно. Данные ЛС используют лишь в комплексной терапии ОПП в сочетании с ЛС первого ряда (бисфосфонатами, кальцитонином, селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов, ЗГТ).

Противопоказанием к использованию бисфосфонатов и кальцитонина является гипокальциемия.

■ рак молочной железы и/или эндометрия;

■ опухоли яичников;

■ тромбоз, тромбоэмболия в анамнезе;

■ маточное кровотечение неясного происхождения;

■ тяжелые формы сахарного диабета;

■ тяжелая почечная или печеночная недостаточность.

■ миома матки;

■ эндометриоз;

■ семейная гипертриглцеридемия;

■ желчнокаменная болезнь;

■ эпилепсия;

■ повышенный риск развития рака молочной железы (в анамнезе);

■ излеченный рак яичников и шейки матки.

Среди относительных противопоказаний в настоящее время выделены заболевания, при которых может быть применена парентеральная ЗГТ. К ним относятся заболевания печени и поджелудочной железы, мигрени, врожденная гипертриглицеридемия.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Piligrim-Booking
Adblock detector