Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости болезнь осгуда шлаттера

Анатомия

Бугристость большеберцовой кости

Бугорок большеберцовой кости (ББК) представляет собой крупное продолговатое возвышение в верхнем отделе переднего края большеберцовой кости, которое расположено немного дистально по отношению к передним поверхностям медиального и латерального мыщелков большеберцовой кости. Данная область является местом прикрепления собственной связки надколенника.

Таким образом, болезнь Осгуда-Шлаттера характеризуется поражением области бугристости большеберцовой кости и болью в переднем отделе коленного сустава.

Механизм возникновения болезни Шляттера

(Osteochondropathiacaputfemoris)

Остеохондропатия
головки бедренной кости
впервые
была
описана в 1909-1910 гг. независимо друг от
друга Вальденстромом
в Швеции, Леггом
в США, Кальве во Франции и Пертесом в
Германии.

Патология
относится к числу распространенных:
среди ортопедических больных встречается
в 0,17-1,9% случаев. Среди заболеваний
тазобедренного сустава в детском
возрасте остеохондропатия
головки бедра составляет до 25,3%.

Болеют
дети преимущественно в возрасте от 4 до
12 лет, но известны случаи заболевания
в более раннем и более позднем возрасте.
Мальчики
страдают чаще девочек (в 4-5 раз).
Левый

та­зобедренный
сустав поражается несколько чаще, чем
правый. Двусторонняя локализация
процесса наблюдается в
7-10% случаев. Для
остеохондропатии головки бедра характерно
длительное течение (в среднем, 2-4 года,
а иногда до 5-6 лет).

Заболевание
протекает по типу первичного асептического
некроза и возникает вследствие сосудис­тых
расстройств в субхондрально расположенном
губчатом веще­стве
головки бедренной кости. В качестве
этиологического фактора рассматривается
нару­шение
нормального процесса окостенения
эпифиза головки бедрен­ной
кости в
возрасте 3-8 лет (Пертес-возраст),
связанное с
субкритическим его кровоснабжением
вследствие врожденного недоразвития
локальной сосудистой сети. Зачастую
это наследственный фактор в развитии
заболевания.

На
сегодняшний день с помощью современных
методов исследования (радиоизотопного,
капилляроскопического, термометрического
и др.) установлено, что нарушения
артериального и венозного кровообращения
имеются на всей нижней конечности, а не
только в области тазобедренного сустава.
Кроме того, согласно современному
представлению о патогенезе болезни
Пертеса, имеет место поражение не только
головки бедра, но и всех элементов
тазобедренного сустава – вертлужной
впадины с суставным хрящом, эпифизарного
хряща, шейки бедра вместе со всем
метафизом проксимального отдела
бедренной кости, капсулы сустава.
Поэтому, по мнению многих авторов, есть
все основания называть болезнь Пертеса
остеохондропатией тазобедренного
сустава.

Клиника.

Остеохондропатия головки бедренной
кости разви­вается
медленно, вначале незаметно, что
затрудняет диагностику заболевания на
ранних стадиях развития процесса. Первые
симптомы болезни – боль и щадящая
хромота.
Боль часто носит приступообразный
характер, сменяясь светлыми промежутками.

При этом в начальной стадии у 75% детей
болевые ощущения локализуются не только
в тазобедренном суставе, но иррадиируют
в область коленного сустава (так
называемые «отраженные» боли). Появляется
утомляемость при ходьбе, щадящая хромота.
Со вре­менем
нарастает гипотрофия мышц бедра и
ягодичной области, наступает ограничение
движений, особенно отведения и внутренней
ротации.

Возникает укорочение
конечности,
которое вначале является кажущимся
(вследствие сгибательно-приводящей
контрактуры в тазо­бедренном
суставе). С прогрессированием процесса
и уплощением головки бедренной кости,
а также в связи с развивающимся ее
под­вывихом
появляется истинное
укорочение бедра
на 2-3 см.

Бо­льшой вертел на стороне
поражения смещается выше линии
Розера-Нелатона.
Иногда выявляется положительный симптом
Тренделенбурга. При неправильном лечении
патологический
процесс заканчивается деформацией
головки и развитием остеоартроза с
упорным болевым синдромом и
нарушением функции тазобедренного
сустава.

Рентгенологическоеобследование
помогает в постанов­ке
диагноза. Для сравнительного анализа
производят рентгеновс­кие
снимки обоих тазобедренных суставов,
а также рентгенограмму в положении
Лауэнштейна. Наиболее полную информацию
о локализации и распространенности
патологических изменений в головке
бедра дает компьютерная и
ядерно-магнитно-резонансная томография
тазобедренных суставов.
В ранней диагностике заболевания
высокоэффективно радиоизотопное
исследование (сцинтиграфия).

Изменения
на рентге­нограммах
зависят от стадии процесса.

В
I
стадии (асептиче­ского
некроза губчатой кости эпифиза и костного
мозга)
изменения отсутствуют либо незначительные:
в виде остеопороза костей, образующих
тазобедренный сустав, извилистости и
неравномерности хрящевой эпифизарной
пластинки, неоднородности и пятнистости
шейки бедра, некоторого расширения щели
сустава (рис. 2 а).

Рис.
2.
Болезнь Пертеса

ВоII
стадии (импрессионного перелома)
го­ловка
бедренной кости утрачивает характерную
трабекулярную структуру,
шейка бедра
становится
более остеопоротичной.
Суставная щель отчетливо расширяется
по сравнению со здоровым
тазобедренным суставом. Эпифиз головки
уплотняется, склерозируется и деформируется
(вследствие сохраняющейся нагрузки)
(рис. 2 б).

ВIV
стадии (репарации)
определяется формирование но­вых
костных балочек, эпифиз полностью
замещается новообразованной костью с
участками просветления в центре (рис.
2 г).

ВV
стадии (конечной)
завершается структурная перестройка
и восстановление формы головки и шейки
бедра. Суставная щель суживается и
приближается по своей величине к
нормальной. Если лечение было правильным,
форма восстановленной головки
незначительно отличается от сферической
(рис. 2 д);
в противном случае формируется
грибовидная
головка с укороченной расширенной
шейкой (рис. 2 е).

Лечение
при
болезни Пертеса должно начинаться как
можно раньше, чтобы предотвратить
разви­тие
морфологических изменений и нарушение
функции сустава.

В
основе консервативного лечения лежит
ранняя и длительная разгрузка конечности,
что позволяет
сохранить форму головки бед­ренной
кости. Назначают
постельный режим с
накожным вытяжением за больную ногу,
ходьбу на
костылях без нагрузки на пораженную
конечность,
применяют специальную петлю для
подвешивания ноги,
согнутой в коленном суставе, за нижнюю
треть голени.

С
целью улучшения репаративных процессов
назнача­ютмедикаментозное
лечение и
физиотерапевтические процедуры.
В зависимости от стадии заболевания
применяют препараты, улучшающие
кровообращение (трентал, никотиновая
кислота, никошпан) и стимулирующие
репаративные процессы (неробол, АТФ,
витамины группы В).

Используют
электропроцедуры (электрофорез,
ультразвук, диатермию), способствующие
рассасыванию некротической ткани и
процессу костеобразования, а также
тепловые процедуры (парафин, озокерит,
грязелечение, тепловые ванны), улучшающие
кровоток в зоне поражения и лазеротерапию
для стимуляции репаративных процессов.
Наилучшие условия для консервативного
лечения созданы в специализирован­ных
санаториях. Средний срок консервативной
терапии – 2-3 года.

Виды
оперативных вмешательств.
В начальных стадиях заболевания без
признаков выраженной деформации для
ускорения репаративных процессов
осуществляют
туннелизацию шейки и головки бедренной
кости по Беку. От введение костного
аутотрансплантата в эпифиз головки
бедренной кости в настоящее время
ортопеды отказались как от крайне
травматичной ля головки бедра операции.

При
прогрессировании патологических
изменений в головке и шейке бедра и
нарушении пространственных взаимоотношений
компонентов тазобедренного сустава
применяют
различные внесуставные реконструктивные
вмешательства,
позволяющие
не только вывести из-под нагрузки
пораженный участок эпифиза, но и
произвести восстановление нарушенных
взаимоотношений в тазобедренном суставе.

Чаще всего используют межвертельную
деторсионно-варизирующую остеотомию
бедра, позволяющую уменьшить
шеечно-диафизарный угол и корригировать
избыточную антеторсию проксимального
отдела бедра (рис. 3 а). В случаях
формирования деформации с уменьшенным
шеечно-диафизарным углом, что сопровождается
укорочением конечности, применяют
деторсионно-вальгизирующую остеотомию
бедра (рис. 3 б).

Исключительно
важным и успешным этапом поиска новых
оптимальных оперативных вмешательств
при болезни Пертеса является ротационная
остеотомия бедренной кости,
разработанная в 1978 г. японским ортопедом
Sugioka
(передняя ротационная чрезвертельная)
и в 1980 г. белорусским ортопедом А.М.
Соколовским (задняя ротационная
межвертельная, или операция взаимозамещения).

При операции взаимозамещения проксимальный
фрагмент, включающий головку и шейку
бедренной кости, поворачивается на
45-90
кзади (рис. 3 в). Данное вмешательство
позволяет
вывести пораженный верхний полюс эпифиза
бедра из-под нагрузки и полностью
заменить его сохранившимся в целости
неповрежденным сегментом.

Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости болезнь осгуда шлаттера

Корригирующие
остеотомии бедренной кости при
болезни Пертеса не
всегда приводят к восстановлению
правильных соотношений в тазобедренном
суставе. Поэтому для коррекции тазового
компонента деформации используют
надвертлужную остеотомию таза по Солтеру
(рис. 3 г), позволяющую увеличить покрытие
головки бедра.

Эпидемиология/Этиология

У детей и подростков имеются зоны роста как в бедренной, так и большеберцовой кости (эндохондральная кость/хрящевая ткань в области ББК). Этот хрящ (гибкая соединительная ткань, которая часто располагается между двумя костями) наравне с костями, мышцами и сухожилиями, обладает способностью к росту. Но во время скачка роста в подростковом периоде кости и хрящ растут гораздо быстрее мышц и сухожилий.

Более медленное удлинение четырехглавой мышцы бедра, которая представляет собой мышечно-сухожильный разгибательный аппарат коленного сустава, приводит к тому, что в том месте, где сухожилие надколенника прикрепляется к ББК, возникает чрезмерно сильное натяжение. Из-за этого могут возникнуть микроавульсии (микроотрывы) данной зоны.

Хрящ бугристости (передняя часть развивающегося центра окостенения ББК) может справляться с воздействующими на нее нагрузками, но не так, как кость. Поэтому, когда ребенок или подросток выполняет физические упражнения, нагрузка на сухожилие надколенника и ББК увеличивается, что вызывает боль, раздражение и в некоторых случаях микроавульсии или авульсионные переломы.

Повышенное напряжение мышечно-сухожильного соединения надколенника и ББК может привести к небольшому отрыву сухожилия от кости. Что, в свою очередь, повлечет усиление боли и вызовет отек ниже коленной чашечки. Данное состояние будут усугублять действия, подвергающие сухожилие надколенника большим нагрузкам, такие как приседания или прыжки. В ряде случаев окостенение может произойти в области травмы, что приведет к появлению костного выпячивания в области ББК.

Причины патологии

  • микротравм, возникающих из-за постоянной, чрезмерной нагрузки;
  • травмы коленного сустава и голени;
  • воспаления (артрит, остеомиелит).

Больше всего заболевших встречается среди спортсменов и танцоров.

В период быстрого роста костей им требуется активное кровоснабжение. При постоянном травмировании в это время кровоснабжение ухудшается и нарушается развитие участка кости.

  1. Фигурное катание и танцы на льду, спортивные танцы.
  2. Футбол, хоккей.
  3. Легкая атлетика (бег).
  4. Лыжные гонки.
  5. Другие виды спорта.

Клиника

Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости болезнь осгуда шлаттера

Ведущий симптом данного заболевания – боль, которая появляется и усиливается во время физических нагрузок —  бега, прыжков, при езде на велосипеде, стоянии на коленях, подъеме и спуске с лестницы, и ударах по мячу (в фазе, когда колено разгибается). Наиболее часто боль усиливается при занятиях такими видами спорта, как баскетбол, волейбол, футбол и теннис.

Клинически заболевание проявляется болью, локализованной в области ББК. В некоторых случаях может наблюдаться отек и гипертрофия, а также чрезмерное напряжение четырехглавой мышцы бедра. Такие характеристики как местное повышение температуры и внутрисуставной отек не имеют значения при данном заболевании. В этом месте редко бывает гипертермия, но часто имеют место отеки, повышенная чувствительность и боль.

К клиническим симптомам можно отнести следующие:

  • боль при пальпации ББК;
  • боль в области бугристости, которая усиливается после физических нагрузок или занятий спортом;
  • усиливающая боль во время приседаний, ходьбе по лестнице или прыжках.

Характерные симптомы

Заболевание начинается со слабой боли в голени, связанной с сильными движениями ногой. После прекращения активности боль проходит. На этом этапе патология не ухудшает качество жизни пациента, не ограничивает его трудоспособность.

Постепенно боль появляется при обычных движениях, таких как ходьба.

После очередной тренировки, иногда без установленных причин, боли усиливаются до нестерпимых. На голени появляется отечное, болезненное уплотнение, заметно выступающее над поверхностью кожи.

отечное уплотнение на голени при болезни Шляттера
Отечное уплотнение на голени при болезни Шляттера

На этом этапе любые движения вызывают у человека боль и ограничение подвижности.

Боль может быть постоянной, разной степени выраженности, с резкими приступами при нагрузке. Или полностью стихает на какой-то период, а затем снова возобновляется.

При этом у больного никогда не бывает лихорадки и признаков общей интоксикации. Локальных изменений над областью шишки также нет.

У всех взрослых, перенесших заболевание в детстве, на голени прощупывается выпячивание. Активные движения в суставе сохраняются в полном объеме. Некоторых беспокоят ноющая боль и ломота в колене при резком изменении погодных условий.

Остеохондропатия часто поражает обе ноги.

Возможные осложнения

Очень редкими, но опасными осложнениями остеохондропатии являются:

  • смещение надколенника;
  • деструкция кости (разрушение костной и хрящевой ткани);
  • остеоартроз колена (разрушение суставных поверхностей).

При несвоевременном или неэффективном лечении они обычно сохраняются у взрослых.

смещение надколенника, деструкция кости и остеоартроз колена
Нажмите на фото для увеличения

Как правило, течение болезни Осгуда-Шлаттера доброкачественное и к моменту 21-23 лет (именно в этот период окончательно закрываются все зоны роста в костях) все патологические симптомы исчезают. У некоторых пациентов может остаться безболезненная шишка под коленом, которая никак не отражается на функции коленного сустава и нижней конечности в целом.

Осложнения патологии встречаются редко. Чаще всего это простой косметический дефект в виде шишки под коленом. Но в некоторых случаях может происходить фрагментация бугристости большеберцовой кости с отрывом костных отломков вместе со связкой надколенника. В таких случаях прибегают к хирургическому лечению и ликвидации дефекта.

Шишки на коленках

Самое частое осложнение болезни – это косметический дефект в виде шишки под коленом

Прогноз

Как правило, симптомы заболевания стихают в течение двух лет, прогноз в большинстве случаев благоприятный. Таким образом, симптомы болезни Осгуда-Шлаттера снижаются и полностью уходят у большинства пациентов, если консервативные методы лечения применялись достаточно долго, особенно после того как рост костей прекращается (уровень доказательности: IIIb).

Стойкие симптомы сопровождаются ростом свободного костного отломка выше ББК или в пределах связок надколенника. В этих случаях снять симптомы поможет только хирургическое лечение (уровень доказательности: IV).

Большое значение имеет убеждение пациента, что его состояние временное.

Методы лечения

Рентген ноги

Рентген-снимок пациента с болезнью Осгуда-Шлаттера

Чаще всего диагностика заболевания не вызывает никаких трудностей. При типичных симптомах недуга, соответственном возрасте пациента, при наличии описанных выше факторах риска патологии диагноз можно установить сразу после осмотра ребенка.

Для подтверждения болезни Осгуда-Шлаттера назначают рентген коленного сустава и смежных костей в боковой проекции. На таких рентгеновских снимках можно четко рассмотреть остеохондропатию, наличие фрагментации кости, если она присутсвует.

В более тяжелых диагностических ситуациях прибегают к таким методикам обследования, как МРТ и/или КТ. Дополнительно проводят ультразвуковое исследование коленного сустава и прилегающих мягких тканей.

Все лабораторные показатели при заболевании находятся в рамках возрастной нормы.

МРТ-снимок ноги

МРТ-снимок пациента с болезнью Осгуда-Шлаттера

Бугорок возле большеберцовой кости

Болезнь Осгуда-Шляттера излечивается в 99 % случаев. При диагностировании этой болезни любое лечение будет только сдерживать прогрессирование патологического процесса. Выздоровление происходит самостоятельно без специального лечения. Терапия назначается только для снятия симптомов.

Полного излечения можно ожидать только с остановкой роста костей. Обычно это происходит в возрастной период от 17 до 20 лет.

Консервативные методы позволяют достичь ремиссии в подавляющем большинстве случаев.

Первый и обязательный этап терапии – отмена интенсивной физической активности (отказ от тренировок и всевозможных репетиций).

Для снятия нагрузки с ноги может потребоваться ортез (фиксирующая накладка из ткани со вставками пластика или металла) или фиксирующая повязка. Если этих мер недостаточно, то пациенту накладывают гипс на срок до нескольких недель.

ортез на коленный сустав
Ортез на коленный сустав

Второй этап – назначение комплекса медикаментов, которые помогут устранить боль и снимут асептическое воспаление тканей:

  • Для обезболивания назначают местные средства, хороший эффект дают Диклофенак-гель, Фастум-гель или Индометацин. Медикаменты в таблетках или уколах применяют очень редко.
  • Неприятные ощущения помогает снять электрофорез с Новокаином (под влиянием электрического тока малой силы лекарство попадает прямо к месту назначения)
  • Поврежденные участки кости укрепляют, применяя электрофорез, насыщающий кость кальцием.
процедура электрофореза
Процедура электрофореза

После стихания выраженности симптомов лечение болезни Шляттера коленного сустава продолжают, назначая физиотерапию. Она помогает улучшить метаболизм в тканях, ускорить их восстановление и заживление.

  • ударно-волновую и магнитотерапию;
  • грязевые аппликации;
  • парафинотерапию;
  • УВЧ (ультравысокочастотную терапию);
  • массаж;
  • ЛФК, задействующую мышцы бедра.

Консервативная терапия длится не менее 3–6 месяцев, редко – до 3 лет. Все это время ноге обеспечивают покой без строгого постельного режима.

примеры возможных упражнений при болезни Шляттера
Примеры возможных упражнений при болезни Шляттера. Нажмите на фото для увеличения

Оперативное лечение

Хирургические методы применяют при:

  • быстром разрушении кости;
  • упорных болях;
  • сохранении симптомов после 20 лет.

Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости болезнь осгуда шлаттера

Обычно операцию проводят не раньше, чем в 14 лет. Отмерший участок кости и ее отломки удаляют, дефект восстанавливают специальным трансплантатом.

После процедуры на ногу накладывают давящую повязку (сроком на 4 недели), назначают антибиотики (Доксициклин, Цефазолин, Амоксиклав) и противовоспалительные средства (Ибупрофен, Вольтарен, Диклофенак), а также физиотерапию.

На восстановление конечности после операции уходит до 3 месяцев, на полное восстановление – не меньше 6. После этого срока ногу разрешают нагружать в прежнем режиме.

Профилактикой заболевания является разумное ограничение физических нагрузок.

Первоисточники информации, научные материалы по теме

  • Детская ортопедия, Волков М. В., Дедова В. Д., М, 1980, с. 269.
  • Ортопедия и травматология детского возраста. Волков М. В., Тер-Егизарова Г. М., М, 1983, с. 273.
  • Детская хирургия. Национальное руководство. Исаков Ю. Ф. Электронный вариант, раздел «Ортопедия», глава 5 «Остеохондропатии».
  • Травматология и ортопедия, Кавалерский Г. М. Электронный вариант, раздел «Остеохондропатии».
  • Хирургические болезни у детей. Подкаменев В. В.
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Piligrim-Booking
Adblock detector