Эпилепсия – периоперационное ведение

Подготовка больных эпилепсией к операции

Во время предоперационного осмотра анестезиолог разрабатывает стратегию премедикации пациента. Для больных эпилепсией данный этап имеет огромное значение.

Продолжение приема ежедневно используемых препаратов. Пациенты должны продолжать прием АЭП, чтобы концентрация препарата в плазме не упала ниже терапевтического уровня. В случае если пероральный прием препаратов невозможен (оперативные вмешательства на органах ЖКТ), а парентеральная форма отсутствует, ряд из них может быть введен ректально.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Например, карбамазепин используется как растертый в порошок таблетированный препарат, смешанный с 20 % раствором этанола и метгидроксицеллюлозой. Дозировка карбамазепина для ректального введения соответствует пероральной, пик концентрации достигается через 4–8 ч после введения, уровень всасывания составляет 80 %. Может отмечаться слабительный эффект.

Для ряда других распространенных в России АЭП имеются парентеральные формы (диазепам, вальпроаты, леветирацетам). Тиопентал натрия является структурным аналогом фенобарбитала.

Премедикация с целью седации и/или обезболивания. Для успокоения пациента во время транспортировки в операционную, а также облегчения введения в наркоз используются бензодиазепины (диазепам, мидазолам, лоразепам), антигистаминные препараты (гидроксизин), барбитураты и наркотики (морфин и др.). Прои антиконвульсивные эффекты данных медикаментов рассмотрены ниже.

Эпилепсия - периоперационное ведение

Снижение риска интраоперационных (аспирация, геморрагии) и постоперационных (тошнота и рвота) осложнений. Негативные последствия аспирации объясняются большим объемом (более 25–30 мл) и низкой кислотностью (pH{amp}lt;2,5) аспирированного желудочного сока. Соответственно, для их уменьшения используются препараты, повышающие pH или снижающие объем содержимого желудка.

Хотя подобные препараты не обладают проконвульсивным эффектом, циметидин может повышать плазменную концентрацию фенитоина, что требует ее мониторинга. Метоклопрамид также часто назначается пациентам с риском аспирации, т. к. он способен повышать тонус нижнего сфинктера пищевода, облегчает эвакуацию желудочного содержимого и обладает противорвотным эффектом.

Вальпроат натрия может вызывать тромбоцитопению или дисфункцию тромбоцитов. Причина развития данных осложнений остается неизвестной. Время кровотечения и подсчет количества тромбоцитов — обязательные процедуры в прехирургическом обследовании пациентов, получающих вальпроаты. Также может быть полезным более углубленное исследование функции тромбоцитов, например, оценка способности к адгезии и агрегации.

Реальная опасность вальпроат-индуцированного кровотечения или усугубления в результате приема препарата потери крови во время хирургических вмешательств не изучена. Следует избегать назначения вальпроатов пациентам, у которых планируются серьезные оперативные вмешательства. В случае, если больной уже принимает вальпроаты, следует избегать дозировок, превышающих 40 мг/кг/сутки, т. к. гематологические побочные эффекты препарата могут быть дозозависимыми.

Общая анестезия

Ингаляционные и внутривенные анестетики обладают прои антиконвульсивным действием. Механизмы, лежащие в основе разнонаправленного влияния этих препаратов на ЦНС, остаются недостаточно изученными. Разные типы ответа пациентов на введение анестетика могут объясняться различиями в биодоступности, одновременным воздействием на возбуждающие и ингибиторные нейроны, разной скоростью поступления препарата и изменения его концентрации в сыворотке.

В зависимости от глубины анестезии данные препараты вызывают характерные изменения на ЭЭГ. На начальном этапе введения анестетиков характерно усиление бета-активности, которое затем сменяется прогрессирующим замедлением основной активности (вплоть до прямой линии) или формированием паттерна «вспышка–подавление».

В послеоперационном периоде замедление обычно персистирует в течение нескольких дней и, в редких случаях, недель. Как и общие анестетики, все галогензамещенные ингаляционные препараты обладают антиконвульсивным эффектом и способны останавливать эпилептический статус.

Среди летучих анестетиков галотан обладает наименьшим возбуждающим воздействием на ЦНС, энфлуран — наибольшим, изофлуран и десфлуран занимают промежуточное положение. Изменение валентности этих соединений, которая зависит от степени фторирования атомов углерода, образующих эфирную связь с кислородом, может параллельно влиять на возбудимость коры мозга.

Изофлуран, наименее фторированный и наиболее основной из этих эфиров, вызывает наименьшую реактивность коры. Механизм индуцированной энфлураном гипервозбудимости у людей остается неизвестным. У животных энфлуран ингибирует синапсы и стимулирует возбуждающую нейротрансмиссию в кортикальных и субкортикальных областях.

Пациенты, использующие кетогенную диету, могут спокойно подвергаться общей анестезии. Во время оперативного вмешательства должны использоваться внутривенные препараты, не содержащие углеводов. В случае, если пациенту предстоит длительная операция, следует обязательно мониторировать уровень глюкозы и рН.

Энфлуран. Большинство анестезиологов избегают применения энфлурана у больных эпилепсией, т. к. он способен снижать «порог приступов». У детей и взрослых без эпилепсии в анамнезе энфлуран может вызывать эпилептиформную активность, сопровождающуюся миоклонусом лица или конечностей, а иногда — генерализованными тонико-клоническими судорогами.

У пациентов с эпилепсией повышается амплитуда (но не частота) спайковой активностинаЭЭГ.Эпилептогенныйочагможетбытьактивирован при применении энфлурана у пациентов во время хирургического лечения эпилепсии. По мере углубления наркоза энфлураном на ЭЭГ выявляются высокоамплитудные спайки и спайк-волны, переходящие в феномен «вспышка–подавление».

Несмотря на то, что низкие концентрации (1–1,5 %) энфлурана, использующиеся у пациентов с нормальным РаСО2 (40 мм рт. ст.), редко провоцируют приступы, повышение концентрации препарата до 2–3 % или гипервентиляция ассоциируются с высоким риском припадков. Гипервентиляция, ведущая к повышению РаСО2 от 20 до 40 мм рт. ст.

, так же влияет на риск приступов, как снижение концентрации энфлурана на 1 %. В связи с тем, что гипервентиляция часто используется анестезиологами для уменьшения мозгового кровотока и внутричерепного давления, следует избегать назначения энфлурана в случаях, когда она показана. Повышение РаСО2 с 40 до 60 мм рт. ст. увеличивает минимальную концентрацию энфлурана, при которой происходят приступы, на 1 %.

Генерализованные тонико-клонические и миоклонические приступы после наркоза энфлураном могут происходить как в раннем послеоперационном периоде, так и в течение нескольких дней после вмешательства. Роль других нейротропных препаратов в подобных случаях остается неясной. Проконвульсивный эффект может быть следствием воздействия на организм органических и неорганических фторированных производных энфлурана.

Хотя диазепам и тиопентал нередко используются анестезиологами как антиконвульсивные препараты, существуют данные, что их применение потенцирует эпилептиформную активность, спровоцированную применением энфлурана. Закись азота подобным эффектом не обладает.

Галотан имеет антиконвульсивный эффект и может прекращать эпилептический статус. В случае, если он не комбинируется с другими анестетиками, галотан не повышает возбудимость ЦНС. Описано несколько редких случаев провокации эпилептических приступов галотаном, использовавшимся совместно с закисью азота.

https://www.youtube.com/watch?v=https:l5AyzdH0Nfs

Изофлуран — наиболее часто используемый ингаляционный анестетик. Это изомер энфлурана, обладающий минимальным эпилептогенным потенциалом. Препарат имеет выраженное антиконвульсивное действие и способен как останавливать лекарственно-индуцированные судороги у животных, так и прекращать эпилептический статус у людей (при вдыхании смеси, содержащей 0,5–3 % изофлурана).

Севофлуран — ингаляционный анестетик, который может вызывать дозозависимые эпилептиформные разряды на ЭЭГ при хирургическом уровне анестезии и является более эпилептогенным, чем изофлуран. Введение препарата может провоцировать появление эпилептиформной активности у детей с эпилепсией или без в анамнезе. У детей в возрасте до 5 лет применение севофлурана ассоциировалось с судорожными приступами в редких случаях.

Пациенты с резистентной эпилепсией, получавшие препарат в дозе 0,5 МАК, имели достоверно меньшую представленность спайков на ЭЭГ по сравнению с больными, получавшими 1,5 МАК. У пациентов без эпилепсии электроэнцефалографические и клинические проявления приступов наблюдались при дозах от 2 МАК. Использование мидазолама, тиопентала или закиси азота предотвращает появление эпилептиформной активности, спровоцированной севофлураном.

Закись азота обладает достаточно низким эпилептогенным потенциалом и широко используется для анестезии пациентов с эпилепсией и без. Препарат существенно не влияет на возбудимость нейронов лимбической системы. Из 11 пациентов с эпилепсией, подвергнутых анестезии закисью азота в связи с необходимостью стоматологического лечения, у 9 не было выявлено никаких изменений на ЭЭГ во время наркоза, а у 2 отмечалось снижение частоты эпилептиформных разрядов.

Адъювантные препараты

Миорелаксанты. Ни один из миорелаксантов, одобренных FDA, не провоцирует эпилептиформной активности или приступов, антиконвульсивный эффект также не описан ни для одного из препаратов данной группы. Аккумуляция лауданозина — метаболита атракурия безилата, может незначительно понизить порог судорожной готовности.

Большинство препаратов, блокирующих нервно-мышечную передачу, быстрее метаболизируются у пациентов, получающих АЭП, индуцирующие печеночные ферменты. Резистентность к атракурия безилату, векурония бромиду и их аналогам была описана у пациентов, длительное время получающих фенитоин.

У больных, принимавших карбамазепин, время восстановления мышечной сократимости после введения векурония было существенно короче обычного. Причиной этого явилось двукратное ускорение метаболизма препарата. Дети, получавшие фермент-индуцирующие АЭП, быстрее восстанавливали двигательную активность после введения рокурония бромида.

Антихолинэстеразные препараты, использующиеся в анестезиологии, не продемонстрировали никакого влияния на частоту и тяжесть эпилептических приступов.

Холиноблокаторы. Атропин обладает способностью подавлять эпилептиформную активность у пациентов с эпилепсией. Также препарат может подавлять абсансы, как спонтанные, так и вызванные гипервентиляцией. Очевидно, это объясняется центральным холиноблокирующим эффектом препарата.

Парацетамол подвергается ускоренному метаболизму у пациентов, получающих фенитоин и фенобарбитал. При этом может увеличиваться количество его токсичных метаболитов, что, в свою очередь, повышает риск развития эффекта передозировки парацетамолом.

Салицилаты конкурируют с фенитоином за связывание с белками плазмы. Несвязанная фракция фенитоина при приеме салицилатов может увеличиваться на 10–16 %, ее увеличение пропорционально количеству принятой ацетилсалициловой кислоты (от 900 до 3600 мг/сутки). Несмотря на то, что высокие дозы ацетилсалициловой кислоты могут несколько увеличить уровень свободного фенитоина и снизить его общую концентрацию, коррекции дозы фенитоина при приеме салицилатов обычно не требуется.

Ибупрофен не продемонстрировал клинически значимого взаимодействия с антиконвульсантами или снижения порога судорожной готовности.

Эпилепсия и хирургические вмешательства

Нередко от невролога ждут ответа на вопрос о возможности оперативного лечения больных эпилепсией. Для этого необходимо тщательное обследование пациента с установлением характера и частоты приступов. Особое внимание следует уделить наличию в анамнезе эпизодов эпилептического статуса, т. к. это служит основанием отнесения пациентов к группе высокого риска.

Дети с дефектами дыхательной цепи митохондрий, такими как болезнь Ли и ряд других, которые предрасполагают к метаболическому ацидозу, имеют высокий риск внезапной или отсроченной декомпенсации респираторной функции. Очевидно, это объясняется негативным влиянием анестетиков на функцию митохондрий.

Также необходимо собрать полную информацию о характере предшествующей медикаментозной терапии, ее эффективности, переносимости и наличии побочных эффектов. Следует также выяснить, какие сопутствующие препараты получает больной, чтобы учитывать возможность их взаимодействия с АЭП и/или анестетиками. Если эпилепсия у пациента находится под контролем и никаких изменений терапии в недавнем прошлом не было, определения уровня АЭП в плазме обычно не требуется.

Оральные АЭП целесообразно принимать утром перед операцией, запивая небольшим количеством воды. Некоторые медикаменты в случае, если доступна парентеральная форма и планируемое время вмешательства превышает период полужизни препарата, можно вводить внутривенно.

Решение о применении внутривенных АЭП у пациентов, получающих препараты, доступные только в таблетированной форме, зависит от многих факторов, в т. ч. эффективности контроля приступов в предоперационном периоде, а также планируемой длительности вмешательства. В случае адекватного обследования и правильной подготовки больного к операции приступы во время или после нее наблюдаются крайне редко.

Концентрация АЭП в крови во время оперативного вмешательства может существенно меняться. Причинами этого служат конкуренция противосудорожных препаратов и анестетиков за связывание с белками плазмы и рецепторами нейронов головного мозга, изменение объема распределения препаратов, просвета сосудов и количества циркулирующей крови.

Концентрация карбамазепина в крови в послеоперационном периоде может подниматься в 2 раза, возвращаясь к норме через 7–10 дней после вмешательства. Уровень фенитоина также может повышаться. Для контроля за подобным осложнением необходимо определять плазменную концентрацию препаратов в послеоперационном периоде.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Стоматологические процедуры у пациентов с эпилепсией должны проводиться после тщательного сбора анамнеза и обследования пациента, включающего определение концентрации АЭП в плазме крови. Перед вмешательством следует избегать провокаторов приступов, например, депривации сна или приема алкоголя. Стоматологическая бригада должна быть информирована о клинических особенностях типов приступов, наблюдающихся у пациента, а также методах первой помощи при них.

Было проведено сравнение эффективности и переносимости метогекситала и местных анестетиков у пациентов с эпилепсией, подвергнутых лечению у стоматолога. Несмотря на то, что после применения метогекситала эпилептический приступ произошел лишь у 1 больного из 200, недостатками данного препарата были частые непроизвольные моторные акты (движения языка, икота, кашель) и длительная загруженность после окончания вмешательства.

Приступы во время или после стоматологических операций описаны при применении в качестве анестетиков метогекситала и закиси азота. В данных исследованиях приступы чаще всего происходили у пациентов с недиагностированной эпилепсией или у пропустивших прием АЭП перед операцией. Согласно другим данным, субтерапевтические дозы закиси азота и пропофола безопасно использовались с целью седации у пациентов с психическими расстройствами и эпилепсией. При использовании данных препаратов приступы у больных, получающих адекватную терапию, не наблюдались практически никогда.

Заключение

У пациентов с эпилепсией, которым планируется проведение анестезии, важное значение имеет правильный сбор анамнеза с определением частоты и характера приступов, комплаентности и эффективности текущей терапии АЭП. Особенно важно выявление детей с тяжелой эпилепсией, в основе которой лежат врожденные нарушения метаболизма, т. к. у данной когорты больных проведение анестезии может привести к необратимым последствиям.

Также следует уделять внимание факторам, способным спровоцировать приступы. Хирурги и анестезиологи должны иметь представление о клинических особенностях приступов, которые могут произойти у больного, и правилах первой помощи при них. Пациент должен принимать АЭП до и после операции (может потребоваться коррекция дозы и/или кратности приема лекарств) для снижения риска приступов и побочных эффектов.

Необходимо учитывать возможность межлекарственного взаимодействия между АЭП и анестетиками. Большинство общих и местных анестетиков обладают прои антиконвульсивными свойствами. За исключением энфлурана, ассоциирующегося с высоким риском приступов, все базовые анестетики могут безопасно использоваться у пациентов с эпилепсией, адекватно подготовленных к медицинским процедурам. Риск приступов во время или после оперативного лечения минимален в случае, если соблюдаются общепризнанные рекомендации по ведению таких больных.

Литература

1. Clark D. L., Rosner B. S. Neurophysiologic effects of general anesthesics. I. The electroencephalogram and sensory evoked responses in man // Anesthesiol. 1973. Vol. 38. P. 564–582. 
2. Galley A. H. Unforeseen complications during dental anesthesia: fits and faints // Proc. R. Soc. Med. 1966. Vol. 59. P. 734–738. 
3. Hiilesma V. K. Pregnancy and birth in women with epilepsy // Neurol. 1992. Vol. 42 (Suppl. 5). P. 8–11. 
4. Kofke W. A., Templehoff R., Dasheiff R. M. Anesthesia for epileptic patients and for epilepsy surgery / Cotrell J. E., Smith D. S., eds. // Anesthesia and Neurosurgery. St Louis, MO: Mosby, 1994. P. 495–524. 
5. Loiseau P. Sodium valproate, platelet dysfunction, and bleeding // Epilepsia. 1981. Vol. 22. P. 141–146. 
6. Modica P. A., Tempelhoff R., White P. F. Proand anticonvulsant effects of anesthetics (part I and II) // Anesth. Analg. 1990. Vol. 70. P. 303–315, 433–444. 
7. Opitz A., Marschall M., Degan R. et al. General anesthesia in patients with epilepsy and status epilepticus / Delgado-Escueta A. V., Wasterlain C. G., Treiman D. M. et al., eds.// Status Epilepticus: Mechanisms of Brain Damage and Treatment. New York: Raven Press, 1983. P. 531–535. 
8. Perucca E. Pharmacokinetic interactions with antiepileptic drugs // Clin. Pharmacokinet. 1982. Vol. 7. P. 57–84. 
9. Richards R. K. New concepts on the mechanisms of convulsive and anticonvulsive action // Arch. Neurol. Psychiatry. 1963. Vol. 13. P. 346. 
10. Ritchie J. M., Greene N. M. Local anesthetics / Gillman A., Rall T. W., Neis A. S. et al. eds // Goodman and Gillman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 8th ed. New York: McGrawHill, 1990. P. 311–331. 
11. Smith M. C., Whisler W. W., Morrell F. Neurosurgery of epilepsy // Semin. Neurol. 1989. Vol. 9 (3). P. 231–248. 
12. Toman J. E. P., Davis J. P. The effects of drugs upon the electrical activity of the brain // Pharmacol. Rev. 1949. Vol. 1. P. 425–492. 
13. Usubiaga J. E., Moya F., Wikinski J. A. et al. Relationship between the passage of local anesthetics across the blood-brain barrier and their effects on the central nervous system // Br. J. Anaesth. 1967. Vol. 39. P. 943–947.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

«Русский медицинский журнал», № 12. Неврология. 2015 г.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Piligrim-Booking
Adblock detector